Skip to content
صفحه اصلی
محصولات
اخبار
درباره ما
تماس با ما
گزارش عوارض ناخواسته دارویی
English
گزارش عوارض ناخواسته دارویی
mohsen
1399-6-29 07:31:11 +00:00
گزارش عوارض ناخواسته دارویی
ارسال فرم ADR
Step1
Step2
Step2
Step2
Step2
مشخصات عمومی بیمار
نام بیمار
*
وزن بیمار (کیلوگرم)
سن بیمار
تلفن تماس ضروری
*
جنسیت
لطفا انتخاب کنید
مونث
مذکر
باردار
آدرس
دارو های مشکوک به عارضه
شکل و قدرت دارویی
نام دارو
*
راه مصرف
مقدار مصرف روزانه
کارخانه سازنده و شماره سری ساخت
مورد مصرف
تاریخ پایان مصرف
تاریخ شروع مصرف
دارو های مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه
شکل و قدرت دارویی
نام دارو
*
راه مصرف
مقدار مصرف روزانه
کارخانه سازنده و شماره سری ساخت
مورد مصرف
تاریخ پایان مصرف
تاریخ شروع مصرف
نوع عارضه های مورد گزارش
نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده
عارضه چه مدت ادامه یافته است ؟
تاریخ
سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار
آیا بعد از تکرار مصرف دارو ،عارضه مجددا ظاهر شده است ؟
لطفا انتخاب کنید
بله
خیر
دارو مجددا مصرف نگردید
آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است ؟
لطفا انتخاب کنید
بله
خیر
دارو قطع نشده است
آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟
لطفا انتخاب کنید
بله
خیر
سرانجام عارضه دارویی
لطفا انتخاب کنید
بهبودی
عدم بهبودی
نقص عضو
مرگ
سایر موارد
ذکر موارد
سوابق بیمار و یافته های پزشکی
سابقه بیمار
آلرژی
بیماری ارثی
نقص آنزیمی
بیماریهای فعلی
اعتیاد
یافته های دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده
توضیحات
ثبت کردن
ساخته شده توسط
ARForms