Skip to content
home
Products
News
About Us
Report of adverse drug reactions
Report of adverse drug reactions
mohsen
2020-09-19T13:15:07+04:30
گزارش عوارض ناخواسته دارویی
ارسال فرم ADR
Step1
Step2
Step2
Step2
Step2
مشخصات عمومی بیمار
نام بیمار
*
وزن بیمار (کیلوگرم)
سن بیمار
تلفن تماس ضروری
*
جنسیت
Please select
مونث
مذکر
باردار
آدرس
دارو های مشکوک به عارضه
شکل و قدرت دارویی
نام دارو
*
راه مصرف
مقدار مصرف روزانه
کارخانه سازنده و شماره سری ساخت
مورد مصرف
تاریخ پایان مصرف
تاریخ شروع مصرف
دارو های مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه
شکل و قدرت دارویی
نام دارو
*
راه مصرف
مقدار مصرف روزانه
کارخانه سازنده و شماره سری ساخت
مورد مصرف
تاریخ پایان مصرف
تاریخ شروع مصرف
نوع عارضه های مورد گزارش
نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده
عارضه چه مدت ادامه یافته است ؟
تاریخ
سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار
آیا بعد از تکرار مصرف دارو ،عارضه مجددا ظاهر شده است ؟
Please select
بله
خیر
دارو مجددا مصرف نگردید
آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است ؟
Please select
بله
خیر
دارو قطع نشده است
آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟
Please select
بله
خیر
سرانجام عارضه دارویی
Please select
بهبودی
عدم بهبودی
نقص عضو
مرگ
سایر موارد
ذکر موارد
سوابق بیمار و یافته های پزشکی
سابقه بیمار
آلرژی
بیماری ارثی
نقص آنزیمی
بیماریهای فعلی
اعتیاد
یافته های دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده
توضیحات
ثبت کردن
Powered by
ARForms