Report of adverse drug reactions

گزارش عوارض ناخواسته دارویی

ارسال فرم ADR

Step1	Step2	Step2	Step2	Step2

مشخصات عمومی بیمار

نام بیمار*

وزن بیمار (کیلوگرم)

سن بیمار

تلفن تماس ضروری*

جنسیت

آدرس

دارو های مشکوک به عارضه

شکل و قدرت دارویی

نام دارو*

راه مصرف

مقدار مصرف روزانه

کارخانه سازنده و شماره سری ساخت

مورد مصرف

تاریخ پایان مصرف

تاریخ شروع مصرف

دارو های مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه

شکل و قدرت دارویی

نام دارو *

راه مصرف

مقدار مصرف روزانه

کارخانه سازنده و شماره سری ساخت

مورد مصرف

تاریخ پایان مصرف

تاریخ شروع مصرف

نوع عارضه های مورد گزارش

نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده

عارضه چه مدت ادامه یافته است ؟

تاریخ

سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار

آیا بعد از تکرار مصرف دارو ،عارضه مجددا ظاهر شده است ؟

آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است ؟

آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟

سرانجام عارضه دارویی

ذکر موارد

سوابق بیمار و یافته های پزشکی

یافته های دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده

توضیحات