ADD ANYTHING HERE OR JUST REMOVE IT…

گزارش عوارض دارویی

خانه » گزارش عوارض دارویی
لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.

1. مشخصات گزارشگر

2. مشخصات بیمار

3. نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده

4. تاریخ شروع عارضه دارویی

5. سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماری‌های فعلی، اعتیاد و ...)

7. آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است؟

8. آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟

10. آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟

11. یافته‌های دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده

نتایج تست های پاراکلینیکی مرتبط (شامل: نتایج آزمایش خون، انواع سی تی اسکن، ام ار ای، آندوسکوپی و…) در صورت در دست بودن، ذکر گردد.

12. داروهای مشکوک به عارضه

یادداشت: منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده می‌باشد. (مثلا: آمپول ۵۰ میلی‌گرمی، قرص ۱۰۰ میلی‌گرمی و ...)

13. سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه

یادداشت: منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده می‌باشد. (مثلا: آمپول ۵۰ میلی‌گرمی، قرص ۱۰۰ میلی‌گرمی و ...)

14. سایر توضیحات مرتبط

15. آپلود فایل‌های مرتبط

Click or drag a file to this area to upload.
ضبط پیام صوتی

زمان هر پیام صوتی 5 دقیقه است

    خانه
    محصولات
    تماس باما
    درباره ما
    ورود